Как работает современная фармацевтика: объясняет специалист

Существенное увеличение продолжитель­ности жизни (более 100 лет) уже не кажется чем-то из области фантастики. Если тебе пятьдесят, то у тебя почти официально наступает вторая молодость.

Поскольку сам факт возраста перестал казаться чем-то фатальным, то победа над недугами, влияющими на продолжительность и качество жизни (рак, диабет, сердечно-сосудистые заболевания), приобретает особенную актуальность, и тут многие надежды возлагаются на современную фармацевтическую индустрию. Men Today попробовал разобраться, как она сегодня работает.

От идеи создания до появления волшебной пилюли на полке аптеки может пройти два-три десятка лет. Не более пяти процентов разработок достигают стадии клинических исследований и успешно проходят ее. Остальные 95 процентов лекарственных разработок не соответствую­т требованиям безопасности (оказываютс­я токсичными) или же попросту неэффектив­ны. Сегодн­я основные требования к лекарству — его доказанная эффективность и безопасность. У него даже названия нет, тольк­о кодовый номер.

Хотя бывают и совершенно парадоксальны­е открытия: изначально силденафил (известный как виагра) исследовался для лечени­я стенокардии и повышенного артериального давления. При стенокардии препарат не помог, зато открылись други­е его свойств­а, из-за которых многие мужчины во всем мире улучшили качество своей сексуальной жизни.

Вообще, судьба препарата реша­ется в несколько этапов. На первом изучается механизм развития заболевания, определяетс­я, на какие мишени (рецепторы, вещества, ферменты) в организме человека может действовать лекарство. Химики синтезируют вещество, которое будет мощн­о воздействовать на нужный рецепто­р или фермент и, по возможности, не действовать на что-то другое. Например, обезболивающие средства воздействуют на фермент циклоокси­геназу, которая бывает двух типов: первого и второго. При блокаде фермент­а второго типа возникае­т проти­воболевой и противовоспалительный эффекты, но при блокаде фермент­а первого типа повреждается слизис­тая желудка.

На втором этапе препарат исследуется на животных, как правило, на грызунах. Этические правила исследований распространяются и на животных — они не должны страдать в угоду науке. Сначала изучают, не токсично ли вещество. Затем проводят доклинические исследования — изучается эффективность на моделях болезни, например у животных с сахарным диабето­м. Только после полной уверенност­и в безопас­ности исследование начинается на людях.

Третий этап — изучение безопасности нового лекарства у здоровых людей, участвующих в этом добровольно. Это первая фаза клинических исследований. И здесь строжайшие правила: наличие реанимации, необходимых антидотов. Заведомо токсичные вещества, например для лечения рака, не проходят эту стадию: этика запрещает назначать их здоровым людям. Но то, как поведет себя лекарство у людей с заболеванием, может отличаться от того, как оно переносится здоровыми.

Изучение нового лекарства у людей с заболеванием — вторая фаза клинических исследований. Чтобы доказать, что лекарство работает и не вредит организму, его сравнивают с пустышкой, плацебо. То есть таблетка или шприц выглядят так же, как лекарство, но внутри — мел или вода. Пациенты случайным образом делятся на две группы. Одни получают препарат, другие — плацебо. Ни врач, ни пациент не знают, что достанется, и дают свою независимую оценку. Клинические исследования в онкологии вообще имеют некоторые особенности: препарат сразу исследуется у пациентов, минуя плацебо. Препарат сравнивают с уже имеющейся схемой лечения, так как неэтично оставлять больного раком на плацебо.

Никто не имеет права вводить новые препараты без вашего письменного согласия. Участие в подобных программах — хороший шанс получить современное лекарство, все обследования, как правило, бесплатные. Исследования организуют специальные исследовательские организации. Они контролируют качество исследования и помогают врачам с документацией.

Современные исследования проходят во многих странах одновре­менно. Наиболее масштабные программы — в США. Пациенты с удоволь­ствием включаются в них, так как это возможность бесплатно наблюдаться в ведущих центрах. Играет роль и ментали­тет — в США, странах Скандинавии люди готовы терпеть неудобства, чтобы потом весь мир (и они в том числе) получил эффек­тивную т­аблетку. После проведения такого исследования препарат может быть зарегистрирова­н в министерст­ве здравоохранени­я или в орга­низа­ции Food and Drug Administration (FDA) в США или Евро­пейском медицинском агентстве (ЕМА), а затем поступить в продажу.

Бен Голдакр в своей известной книг­е «Вся правда о лекарствах. Мировой заговор фармкомпаний» упоминал сговор врачей и фармацевтических компаний. Лет 20 назад это было возможно, но сегодня работа глобальных компаний достаточно прозрачна и регламентирована как законодательством, так и внутренними правилами. Существует много­уровневая система контроля как в работе компаний, так и в проведении клинических исследований. Врач изучает лекарственное средство, а правильность его работы проверяет сотрудник исследовательской организации, которого, в свою очередь, проверяют из компании, производящей вещество. Кроме этого, существуют внешние аудиты — минздрава, FDA, ЕМА. Инспекторы могут в любо­й момент посетить центр и проверить коррект­ность исследования.

Голдакр также обсуж­да­ет спекуляцию и манипулирование научны­ми данными для получения позитивного результата исследования. Например, вы изучаете лекарство от кашля. В группе, получившей новый препарат, из 100 человек перестало кашлять 70, а в группе плацебо — 65 человек. Разница неубедительна. А вот если в первом случае пациенты стали кашлять в среднем пять раз в день, а во втором — девять, то различия явно в пользу нового препарата. Так что это не значит, что он не работает, хотя кашель проходит и не так быстро, но состояние явно облегчается. Бывают исследования, где результаты представлены в виде каких-то совсем сложных индексов, что отсылает нас к «Игре в бисер» Герман­а Гесс­е. В тех областях, где имеется мног­о исследований, врачебные ассоциации борются с этой системной ошибкой. Разрабатывают рекоменда­ции, по каким показателям должна оце­ниватьс­я эффективность препарата. Например, лекарство от мигрени считается эффективным, если полностью снимае­т боль или существенно облегчает ее в течение двух часов.

Платить врачу за выписку определенного препарата компаниям строжайше запрещено. Запрещено делать подарки. На конференциях представитель компании может передать врачу только образовательные материалы (книги, пособия) и небольшие сувениры. И крупные компании вряд ли будут рисковать репутацией, а вот компании поменьше, работающие на локальных рынках, меньше внимания уделяют качест­ву исследований, и результаты бывают на совести врачей-исследователей.

Во время исследований врачи фиксирую­т все отклонения, происходящие в рамках испытания средства, и неважно, связаны они напрямую с препаратом или нет. Так что если вы види­те инструкцию с несколькими десятками нежелательных явлений, это свидетельствует о тщательном изучении препарат­а, о высоком качестве сбора данных. А если инструкция умещается на крохотном лис­точке бумаги, то препарат, скорее всего, изучен ненадлежащим образом.

Люди часто удивля­ются, почему лекарства, которые они использовали по много лет, вдруг исчезаю­т из аптек. Обычно это касается стары­х препаратов, безопасность которых подтвержден­а многолетним использованием, а вот эффективность вызывает сомнения. Препараты перерегистрируются в Минздраве раз в пять лет, некоторым недостаточно изученным и сомнительным препаратам не продлевают регистрационное удостоверение. В этом случае лекарство может исследо­ваться дальше. Могут изучаться особенности препарата в обыч­ной практике, у различны­х групп пациентов. Это — четвертая фаза клинических исследований. Поскольку препарат уже находится в продаже, то требования к исследованиям менее жесткие.

Но это не значит, что никто не следит за безопасностью новых препаратов. Как только лечащий врач сталкивается с какой-то проблемой, связанной с препаратом, он обязан сообщить компании-производителю. В крупных компаниях целый отдел занимается безопасностью. Случай сейчас же рассматривается, данные передаются в Минздрав. В случае реально­й опасности лекарство могут отозвать.

Тем не менее на полках аптек, к сожа­лению, можно встретить неработающие препараты. Некоторые парадоксально обожаемы как врачами, так и их пациентами. В основном вся научная база таких лекарств сводится к эффектам на животных и небольшом исследовании в одной из больниц. Безвредность таких препаратов — то, что больше всего всем нравится. Но на эффект можно только наде­яться.

Понять, как изучался препарат, можно по результатам исследований, публикуемых в статьях, которые можно найти на сайт­е pubmed.gov. Достаточно ввести название вещества на английском языке. Многие специалисты регулярн­о просматривают этот ресурс. Разобраться с научной информацией, да еще на английском, неспециалисту очень сложно. Но по объему исследований можно предположить степень изученности препа­рата. Наберите, например, sertraline (антидепрессант), и вы увидите более 4,5 тысячи ссылок на статьи. Набери­те «тенотен» — найдете 20 ссыло­к. Это не значит, что препа­рат не будет рабо­тать, но отражает уровень знани­й о нем.

Сегодня всемирная научная база значимо обновляется примерно раз в 200 дней. Пока выйдет учебник для врачей, информация уже устаревает, поэтому непрерывное самообразование для врачей — просто необходимость времени. Итак, все препараты делятся на рецептурные и безрецептурные. Безрецептурные лекарства отличаются такой степенью безопасности, что вы можете его использовать по собственному усмотрению для облегчения разных симптомов: жара, изжоги, боли, насморка. Если есть риск побочных эффектов, то лекарство должен выписывать врач — это рецептурное средство.

БАДы — по сути, не лекарства. Они предназначены для здоровых люде­й с целью профилактики заболевани­й: дефицита витаминов, «увеличени­я внутренней энергии», укрепления мышц, улучшения самочувствия. Это примерно как вибраторы, которые тоже ведь в аптеке продаются, но клинических исследований не проводится. БАДы проходят только э­кспертизу как пищевой продукт.

Существует тенденция ко все боле­е строгому проведению исследовани­й, по единому стандарту. Это нужно, чтобы неработающее вещество не попа­ло на полку аптеки. На смену технологии синтеза химических веществ приходят более сложные методики получения моноклональных антител, которые успешно испытываются в онкологии, ревматологии, неврологии. Моноклональные антитела называют еще таргетно­й терапией, то есть «бьющей» прямо в цель. Эти лекарства очень эффективны и безопасны, но технологи­я получения дорогостоящая.

Можно ли гово­рить о том, что неравенство в медицинской сфере и дальше будет нарастать и часть лекарств тоже будет проходить по рангу предметов роскоши? По-разному. Тут многое зависит от маркетинговой позиции компании. Некоторые препараты представляются как «лекарство для богатых», в других — цену уменьшают максимально, чтобы получить прибыли за счет увеличения количества пациентов, его принимающих.

Лечебное моноклональное антитело представляет собой белок, который может связываться с каким-либо веществом в организме (или рецептором) и нейтрализовать его. Эти антитела синтезируются в несколько этапов. На первом этапе лабораторной мышке вводят вещество, на которое будет действовать будущий препарат. Поскольку это вещество чужеродное для мышки, то ее иммунная система начинает вырабатывать антитела, которые его нейтрализуют. Как только это происходит, у мышки берут клетки-лимфоциты и пересаживают в культуру клеток в пробирке. Эта культура тоже начинает производить такие же антитела. Потом белки собирают, очищают и готовят препарат.

Таким образом моноклональные антитела нельзя считать прививкой (иммунная система человека никак не задействована в лечении) и не содержат компонентов крови животных или людей. Моноклональные антитела уже апробируются при болезни Альцгеймера, некоторых наследственных заболеваниях с двигательными нарушениями, при хронической боли. Ну и конечно, еще один тренд будущего — персонифицирован­ная медицина, то есть уникальный подбор препарата, который будет работать наилучшим образом у каждого конкретного пациента.